Solicitud de Seguro - Tomadores de Crédito

Cotizador Tomadores de Crédito

Tipo de Cobertura

Edad al inicio de vigencia

Suma asegurada ($)

Moneda

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre y Apellido

CUIL

Fecha de Nacimiento

Edad

Correo Electrónico

Teléfono

Dirección

Localidad

Provincia

Ingreso promedio mensual

¿Es Persona Expuesta Políticamente?

Indicar el motivo especificando artículo e inciso según Res.134/2018.

OTRAS POLIZAS DE VIDA

¿El asegurado tiene contratada otra póliza de Vida?

No Si

Indique Aseguradora y Suma Asegurada de la misma

BENEFICIARIOS

Para que el seguro cumpla adecuadamente su finalidad, es necesario indicar como beneficiaria a la entidad financiera donde se gestionó el crédito.

Razón Social de la entidad

CUIT

DECLARACION DE SALUD

Indicar Peso (kg)

Indicar Altura (cm)

Presión Arterial Mínima

Presión Arterial Máxima

¿Padece / Padeció alguna enfermedad? en los últimos 5 Años?

Detalle de la enfermedad

¿ Se encuentra bajo tratamiento médico?

Detalle del tratamiento

DATOS DEL CONTRATO

Resumen de la cotización

Plan

—

Suma asegurada

—

Costo mensual

—

Fecha de inicio de Vigencia

Medio de pago

PRODUCTOR

Nombre y Apellido

Código PAS

CONFIRMACION FINAL

Al introducir mi firma a continuación, dejo constancia de que he revisado y validado la totalidad de los datos consignados en esta propuesta de seguro, y autorizo a la compañía a proceder con su análisis y eventual emisión.

Firma Digital

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